En fait, les dossiers SOAP sont un outil utilisé par les agents de santé pour enregistrer les dossiers médicaux des patients et informer les autres membres du personnel médical, si nécessaire. En particulier, plusieurs sections doivent être remplies dans l'enregistrement SOAP, à savoir les sections Subjective (S), Objective (O), Assessment (A) et Planning (P). Étant donné que les enregistrements SOAP ultérieurs seront transférés d'un professionnel de la santé à un autre, assurez-vous d'utiliser un langage clair et simple lorsque vous les remplissez. En fournissant des informations précises sur le diagnostic et l'état de santé du patient, vous aiderez sans aucun doute le patient à obtenir le meilleur traitement médical !
Étape
Partie 1 sur 5: Remplir la partie subjective
Étape 1. Demandez les symptômes du patient
Demandez au patient de partager ses plaintes afin que vous puissiez identifier les symptômes qu'il ressent. Déterrez les informations sur la plainte principale du patient et placez-la immédiatement en haut du dossier SOAP. La plainte principale du patient ou la plainte principale (CC) peut aider d'autres membres du personnel médical à analyser les grandes lignes de l'état du patient résumées dans le dossier SOAP.
- Dans la section subjective des notes SOAP, vous devez noter les divers symptômes que le patient éprouve et toutes les formes de traitement que le patient a prises.
- Certains des problèmes médicaux courants rencontrés par les patients sont les douleurs thoraciques, la diminution de l'appétit et l'essoufflement.
- Si vous le souhaitez, vous pouvez également demander des informations complémentaires au partenaire ou au proche du patient.
Conseil:
Si le patient se plaint de plusieurs symptômes à la fois, faites plus attention au symptôme qui a la description la plus détaillée pour identifier sa plainte principale.
Étape 2. Utilisez l'acronyme OLDCHARTS pour obtenir des informations utiles des patients
Dans le monde médical international, OLDCHARTS est un système mnémotechnique utilisé par le personnel médical pour se souvenir des questions qui doivent être posées aux patients. Après avoir posé les questions de base résumées dans OLDCHARTS, notez les réponses du patient afin que les enregistrements SOAP puissent être mieux gérés. Plus précisément, OLDCHARTS est un acronyme pour:
- Début: Quand le patient a-t-il ressenti pour la première fois la plainte principale ?
- Emplacement: Où se trouve la principale plainte du patient ?
- Durée: Depuis combien de temps le patient ressent-il la principale plainte ?
- Caractérisation: Comment le patient décrirait-il sa plainte principale ?
- Facteurs atténuants ou aggravants: Y a-t-il des facteurs qui améliorent ou aggravent la plainte principale du patient ?
- Rayonnement: La plainte principale du patient n'apparaît-elle qu'à un moment donné ou se produit-elle par intermittence ?
- Modèles temporels: les principales plaintes apparaissent-elles toujours à des moments précis ?
- Gravité: Sur une échelle de 1 à 10 (10 étant la pire), quelle est l'échelle de plainte principale du patient ?
Étape 3. Incluez les antécédents familiaux et/ou médicaux du patient
Demandez s'il y a des antécédents médicaux ou chirurgicaux dans la famille du patient. Si tel est le cas, indiquez la date du diagnostic du patient et/ou le nom du médecin qui a pratiqué l'intervention chirurgicale. Ensuite, identifiez également si la famille du patient a ou non une condition similaire afin de confirmer ou d'éliminer la possibilité de problèmes génétiques.
Assurez-vous de n'inclure que les détails qui sont importants pour le patient. En d'autres termes, n'incluez pas les antécédents médicaux familiaux détaillés du patient si l'information n'est pas pertinente
Étape 4. Indiquez le nom et/ou le type de médicament que le patient prend actuellement
Demandez-leur s'il existe ou non des médicaments en vente libre ou sur ordonnance qui sont pris pour traiter leur principale plainte. S'il y en a, notez le nom du médicament, la dose du médicament, la façon de prendre le médicament et la fréquence de prise du médicament. Si le patient prend plusieurs médicaments, veuillez les noter un par un.
Par exemple, vous pourriez écrire: Ibuprofène 200 mg pris par voie orale toutes les 6 heures pendant 3 jours
Partie 2 sur 5: Remplir les objectifs
Étape 1. Enregistrez les signes vitaux du patient
Vérifiez le pouls, la respiration et la température corporelle du patient, puis écrivez les résultats dans un enregistrement SOAP. Si le résultat est supérieur ou inférieur à la limite normale, vérifiez deux fois pour vous assurer que le résultat est vraiment précis. N'oubliez pas que la mesure des signes vitaux doit être effectuée avec la bonne méthode afin que les autres membres du personnel médical puissent la comprendre immédiatement d'un seul coup d'œil.
La section Objectifs de l'enregistrement SOAP fait référence aux données que vous mesurez et collectez auprès des patients
Étape 2. Notez les différentes informations que vous obtenez des résultats de l'examen physique
En particulier, examinez le domaine de la plainte du patient afin que vous puissiez noter les résultats de sécurité détaillés dans le dossier SOAP. Au lieu d'écrire les symptômes du patient, recherchez des signes objectifs tout au long du processus d'examen physique. En fin de compte, assurez-vous que le contenu de vos notes SOAP est vraiment clair et soigné afin de ne pas confondre les autres membres du personnel médical lors de leur lecture.
Par exemple, au lieu d'écrire « douleur abdominale », vous pouvez écrire « douleur dans le bas-ventre lorsque la zone est pressée »
Conseil:
Il est recommandé de noter vos observations sur une feuille séparée afin que le contenu de l'enregistrement SOAP soit propre et bien géré.
Étape 3. Énumérez les résultats des examens spéciaux effectués par le patient
Bien que cela dépende vraiment de la gravité de la plainte, vous devrez peut-être effectuer des tests supplémentaires, tels qu'une radiographie ou une tomodensitométrie (TDM). Si le patient subit des examens supplémentaires, assurez-vous que les résultats sont inclus dans le dossier SOAP car cela peut affecter leur processus de traitement plus tard.
Joignez les résultats de l'analyse, ainsi que les photos et/ou les données d'examen des patients du laboratoire afin que d'autres membres du personnel médical puissent également les voir
Partie 3 sur 5: Remplir la section d'évaluation
Étape 1. Enregistrez tout changement dans l'état de santé du patient
Si le patient vous a consulté, ou s'il a consulté un autre professionnel de la santé, il est probable qu'il existe déjà des dossiers SOAP qui enregistrent ses antécédents médicaux. Votre prochaine tâche consiste à identifier les changements dans les plaintes médicales du patient, puis à noter les effets négatifs ou positifs des méthodes de traitement précédentes du patient.
Par exemple, si le patient a déjà reçu une prescription d'antibiotiques, notez la réduction de l'enflure ressentie par le patient
Étape 2. Énumérez les problèmes médicaux du patient par ordre d'importance
Si le patient a plusieurs plaintes à la fois, essayez de les énumérer par ordre de gravité, avec la plainte la plus grave en haut de la liste. S'il est difficile d'identifier le problème le plus grave, essayez de demander au patient la plainte qui le dérange le plus.
Étape 3. Dressez la liste de tous les diagnostics que vous avez effectués
Si vous parvenez à trouver un diagnostic clair, notez-le immédiatement sous le problème du patient. Si chaque problème a une cause différente, listez toutes les causes pour rechercher le diagnostic le plus potentiel. Ensuite, relisez les informations que vous avez répertoriées dans les sections subjective et objective pour estimer la cause la plus probable.
Si vous rencontrez des difficultés pour identifier la cause première, essayez de faire des spéculations logiques basées sur toutes les données que vous avez trouvées
Conseil:
Si possible, déterminez un diagnostic qui couvre plusieurs problèmes à la fois. Énumérez également diverses conditions médicales qui peuvent interagir les unes avec les autres.
Étape 4. Énumérez les raisons qui sous-tendent la détermination de chaque diagnostic, en vous référant aux informations résumées dans les sections subjective et objective
Si le patient a plusieurs diagnostics en même temps, n'oubliez pas de donner des notes spéciales si l'un des diagnostics semble contradictoire.
Fournissez toujours une description de chaque diagnostic afin que les autres professionnels de la santé connaissent les raisons de votre décision de choisir une méthode de traitement particulière
Partie 4 sur 5: Remplir la section de planification
Étape 1. Inclure des informations sur toutes les formes d'examen qui doivent être effectuées par le patient
Relisez le diagnostic que vous avez écrit dans la section Évaluation du dossier SOAP et déterminez si d'autres tests sont nécessaires ou non pour confirmer le diagnostic. En particulier, énumérez toutes les formes d'examen qui correspondent à chaque diagnostic par ordre d'importance.
- Par exemple, vous devrez peut-être subir une tomodensitométrie ou un examen aux rayons X pour déterminer la cause sous-jacente du problème médical.
- Incluez des informations sur les étapes que le patient doit suivre après avoir effectué un examen spécial, à la fois si les résultats sont positifs ou négatifs.
Étape 2. Notez toute thérapie ou méthode de traitement que le patient devrait essayer
Si vous pensez que le patient a besoin d'une rééducation, par exemple par le biais d'une thérapie mentale ou physique, n'oubliez pas d'inclure cette information. En revanche, si le patient n'a besoin de prendre que les médicaments prescrits par le médecin, il suffit d'indiquer le type de médicament nécessaire ainsi que la posologie et la durée du traitement.
Parfois, des interventions chirurgicales doivent être effectuées si l'état du patient est suffisamment grave
Étape 3. Inclure une référence pour consultation avec un spécialiste, si nécessaire
Si le type de traitement ou de traitement dont le patient a besoin n'est pas conforme à votre domaine de connaissances, veuillez inclure une référence à un médecin spécialiste que le patient doit consulter. En particulier, recommander le nom du spécialiste approprié pour chaque diagnostic, si une cause précise n'a pas été identifiée, afin que le patient sache où aller ensuite.
Partie 5 sur 5: Définition du format d'enregistrement SOAP
Étape 1. Énumérez l'âge, le sexe et les plaintes du patient au début de la note
Tout en haut du dossier SOAP, indiquez l'âge et le sexe du patient, suivis de la plainte médicale. De cette façon, les autres professionnels de la santé n'ont besoin de consulter vos dossiers qu'une seule fois pour identifier le diagnostic médical du patient et le traitement éventuel.
Par exemple, vous pourriez écrire « Une femme de 45 ans a des douleurs abdominales basses » pour ouvrir une note SOAP
Étape 2. Assurez-vous que l'ordre du contenu dans l'enregistrement SOAP est correct
Cela signifie que toutes les informations sur les patients que vous recevez doivent être enregistrées dans un format subjectif-objectif-évaluation-planification. Ainsi, les autres membres du personnel médical qui liront la note ne se perdront pas. Si vous le souhaitez, au lieu de prendre des notes sous forme de phrases, vous pouvez également utiliser des puces. Quel que soit le format que vous utilisez, assurez-vous que les résultats sont clairs, concis et faciles à lire.
Fondamentalement, il n'y a pas de règles concernant le format ou la longueur du contenu, tant que l'ordre du contenu dans les enregistrements SOAP est Subjective-Objective-Assessment-Planning
Conseil:
Assurez-vous que toutes les abréviations médicales ou le jargon que vous utilisez sont faciles à comprendre pour les lecteurs de tous horizons.
Étape 3. Écrivez ou tapez des notes SOAP dans le format requis par votre lieu de travail
La plupart des cliniques ont utilisé un système de tenue de dossiers numériques utilisant des formulaires en ligne pour simplifier le processus de remplissage et de diffusion des dossiers SOAP. Cependant, il existe encore des endroits où les employés doivent créer manuellement des enregistrements SOAP. Assurez-vous de toujours suivre le format requis par votre lieu de travail pour faciliter la gestion des résultats.
Des astuces
En fait, il n'y a pas de limite longue ou courte pour écrire des notes SOAP. Plus important encore, la note doit contenir toutes les informations nécessaires et être facile à lire
Avertissement
- Organisez toutes les sections dans un enregistrement SOAP pour le garder propre et facile à lire. De cette façon, les autres personnes ne seront pas confuses lors de la lecture du dossier médical du patient que vous créez.
- Pour que les autres ne soient pas confus lors de la lecture de vos notes SOAP, n'utilisez pas trop d'abréviations ou d'acronymes.
